Anexa nr.1 la Regulamentul de utilizare a capelelor mortuare de pe raza comunei Baciu

APROBAT PRIMAR

Ing. Balázs János  .

Achitat garanție 600 le cu Ch. ................ din ..................................

CĂTRE, 

PRIMĂRIA COMUNEI BACIU

Subsemnatul/a__________________________________________________, domiciliat/ă în comuna Baciu, sat/strada__________________________, nr.____________, identificat/ă prin CI/BI seria______, nr.___________, eliberat de ______________________________________, la data de ___________, telefon ________________________________în calitate de aparținător al defunctului _____________________________________,  decedat la data de___________________________, 

Vă rog să îmi aprobați utilizarea capelei mortuare din localitatea ______________________ și depunerea cadavrului defunctului începând cu data de _____________________, la Capela mortuară din localitatea __________________, până la data de ________________________  și ora înmormântării _____. Declar că am luat la cunoștință prevederile Regulamentului de utilizare a capelelor mortuare de pe raza Comunei Baciu.

Data:________________                                           Semnătura_________________