Anexa nr.3 la Hotărârea Consiliului Local Balaciu nr.   din

CERERE

pentru eliberarea cardului-legitimaţie de parcare pentru persoanele cu handicap 

Nr. ....................../.....................

Doamnă/Domnule Primar,

I. (Se completează cu datele persoanei cu handicap.)Subsemnatul/Subsemnata:

1. Numele şi prenumele ______________________________________________

2. CNP [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

3. Domiciliul: localitatea Balaciu (sat, ______________________,judeţ Ialomiţa, str. _____________________ nr. ______, cod poştal ............

4. Telefon _________________________________

5. E-mail __________________________________

6. Certificat de încadrare în grad de handicap (număr/serie/dată) ___________________________________________________________________________

II. (Se completează de către familie, asistentul personal, asistentul personal profesionist sau însoţitorul, pentru persoanele cu handicap grav sau accentuat, părinte, tutore, asistent maternal sau persoana care se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului cu handicap grav sau accentuat în baza unei măsuri de protecţie specială, stabilită în condiţiile legii.)

1. Numele şi prenumele ___________________________________________________

2. Domiciliul: Domiciliul: localitatea Balaciu (sat, ______________________,judeţ Ialomiţa, str. _____________________ nr. ______, cod poştal ............

3. Telefon ............................................................

4. E-mail .............................................................

         Actul şi valabilitatea acestuia, prin care persoana este desemnată reprezentant legal, sau documentul care face dovada reprezentativităţii, conform pct. II _____________________________   __________________________________________________________________________________

(Prezintă documentele de identitate în original).

         Solicit prin prezenta, în conformitate cu prevederile Legii nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 268/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare, eliberarea unui card-legitimaţie de parcare pentru persoanele cu handicap.

         Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii prevăzut de Codul penal, că nu am ridicat cardul-legitimaţie de parcare pentru persoanele cu handicap de la altă autoritate emitentă.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în conformitate cu legislaţia în vigoare.

La depunerea cererii sau la ridicarea cardului-legitimaţie de parcare pentru persoanele cu handicap (în cazul depunerii cererii prin mijloace electronice), pentru verificare, vor fi prezentate următoarele documente în original: documentul de identitate şi certificatul de încadrare în grad de handicap.