OFERTANT

___________________

DECLARAŢIE

Subscrisa (denumirea ofertantului) ………………..………………………….., cu sediul in ...........………………., str…………………. inregistrata la Oficiul Registrului Comertului............................ sub nr..............………….., CUI …………….., reprezentata prin ........................……………….., in calitate de Ofertant la procedura de atribuire directa , a lotului ______ de pasune in suprafață de ..........ha, din domeniul privat al comunei Grivița , organizată de Primaria comunei Grivița , sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, declar pe proprie răspundere că:

a) niciunul din membrii consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare si/sau niciun actionar ori asociat al….……........…. nu are calitatea de soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv cu membrii comisiei de evaluare a ofertelor/comisiei de licitatie, enumerate in Anexa prezentei declaratii;

b) niciunul din membrii consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare si/sau niciun actionar ori asociat al .…........…….. nu se afla în relaţii comerciale, cu membrii comisiei de evaluare a ofertelor/comisiei de licitatie, enumerate in Anexa prezentei declaratii;

Numele, funcţia, ştampila şi

semnătura reprezentantului legal

Data întocmirii

ZZ.LL.AAAA