Cerere - declarație pe propria răspundere pentru solicitarea ajutorului de urgență

Subsemnatul, ............................................................., cetățean român/UE/străin/apatrid, având CNP ..................................................., posesor al actului de identitate .................................................., domiciliat în ............................................................................................................................................, persoană singură/ reprezentant al familiei care are următorii membri: 

1. numele şi prenumele ....................................................., având CNP ................................, posesor al actului de identitate ………………………………………………………........; 

2. numele şi prenumele ....................................................., având CNP ................................, posesor al actului de identitate ……………………………………………………….........; 

3. numele şi prenumele ...................................................., având CNP ................................., posesor al actului de identitate ............................................................................................; 

4. numele şi prenumele ...................................................., având CNP ................................., posesor al actului de identitate ............................................................................................; 

5. numele şi prenumele ..................................................., având CNP ................................., posesor al actului de identitate ...........................................................................................; 

6. numele şi prenumele ...................................................., având CNP ................................, posesor al actului de identitate ...........................................................................................; 

7. numele şi prenumele ..................................................., având CNP ................................., posesor al actului de identitate ...........................................................................................; 

solicit acordarea unui ajutor de urgență de la bugetul local în vederea depășirii situației de necesitate/ deosebite în care ne aflăm eu și familia mea. 

Situația de necesitate/deosebită este: …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

În vederea solicitării ajutorului de urgenţă, declar pe propria răspundere următoarele: 

1.venitul total al persoanei singure/familiei realizat în luna anterioară este de ........... lei; 

2.nici eu şi nici un alt membru al familiei mele, după caz, nu beneficiem de această formă de ajutor şi nici nu am depus alte cereri în prezent; 

3.la momentul de faţă deţin/nu deţin în proprietate locuinţa de domiciliu/reşedinţă; 

4. mă oblig să utilizez ajutorul de urgenţă numai pentru depăşirea situaţiei de necesitate/deosebite. 

|_| Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul acordării ajutorului de urgenţă, precum şi prelucrarea în scop statistic a acestora. 

|_| Sunt de acord cu preluarea de date şi informaţii cu privire la persoana mea şi/sau a membrilor familiei pe care o reprezint, pentru acordarea ajutorului de urgenţă. 

Prezenta declaraţie a fost întocmită în data de ..................................................., în prezenţa ...................................................................., angajat al ………………………………….. 

Numele şi prenumele ............................................                         Semnătura ................................