ANEXA 3

la Regulamentul pentru decontarea cheltuielilor cu naveta pentru salariații din cadrul aparatului de specialitate al primarului comunei Macesu De Sus

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a)  ---------------------------------------------------------- cu domiciliul în ___________________, str.   ________________________ nr. ______, județul Dolj, legitimat cu C.I. seria ________ nr. ____________, eliberat la data de _____________, angajat/ă în cadrul aparatului de specialitate al primarului comunei Macesu de Sus in  funcţia de ……………, declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, că nu deţin o locuinţă în localitatea unde am locul de muncă, respectiv în comuna Macesu de Sus, județul Dolj.

Dau această declarație pentru decontarea navetei.