Formular cerere

DOMNULE  PRIMAR,

       Subsemnatul(a)__________________________________________ cu domiciliul/ reședința  în comuna   SARBENI, strada __________________________________________,nr. ____ cu / fără forme legale la adresa ___________________________________________________________, vă rog să îmi aprobați un ajutor de urgență/prestație financiară excepțională, pentru a depăși următoarea situație:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

       Anexez la prezenta cerere următoarele documente care dovedesc situația gravă în care ne aflăm;

1.    copie după actele de identitate

2.    copie după actele de venit

3.    adeverințe de venit eliberate de Administrația Finanțelor Publice pentru toți membrii familiei cu vârsta peste 18 ani, eliberate în luna depunerii cererii.

4.    cerificate fiscale eliberate de Direcția Finanțe Publice Locale a Comunaui PERETU pentru toți membrii familiei cu vârsta peste 18 ani din care să rezulte bunurile aflate în proprietatea persoanei în cauzâ.

5.    documente medicale din care să reiasă starea de sănătate a solicitantului, precum și rețete, trimiteri pentru investigații medicale și tratament

6.    dovadă privind datoriile acumulate (apa, întreținere, energie electrică, chirie)

7.    adeverință de la C.J.A.S. TELEORMAN din care rezultă că tratamentul / dispozitivul medical sau investigația medicală nu se suportă din bugetul asigurărilor de stat

8.    proces verbal I.J.S.U.

9.    alte documente:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Declar că eu și membrii familiei mele nu deținem mai mult de 2 ha pământ, nu avem în proprietate alte clădiri sau alte spații de locuit în afara locuinței de domiciliu, nu deținem autoturism cu vechime mai mică de 10 ani sau alte vehicule și avem un venit lunar /membru de familie de ____________lei.

Data ___________               

                                                          Am citit prezenta cerere

                                                 drept pentru care semnez,

                                                                       _______________