UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ CORBU 

A. Subsemnatul 

Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Cetățenia? 

[ ] Română 

[ ] Alte țări .......................... 

Starea civilă? 

[ ] căsătorit(ă) 

[ ] necăsătorit(ă) 

[ ] uniune consensuală 

[ ] văduv(ă) 

[ ] divorțat(ă) 

[ ] despărțit(ă) în fapt 

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Seria [ ] [ ] [ ] 

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Eliberat de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

La data de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

                  (z z)   (l l)     (a a a a) 

Date de contact: 

Strada  

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Bl. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Sc. [ ] [ ] 

Et. [ ] [ ] 

Apart. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Sector [ ] [ ] 

Localitatea  

Județ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Tel./Mobil [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Situația școlară? 

[ ] fără studii 

[ ] generale 

[ ] medii 

[ ] superioare 

Situația profesională? 

[ ] salariat 

[ ] pensionar 

[ ] șomer 

[ ] student 

[ ] independent 

[ ] lucrător agricol 

[ ] lucrător ocazional 

[ ] elev 

Altele ....................................................................................................................... 

În conformitate cu 

[ ] Persoană desemnată de părinte pentru întreținerea copilului pe perioada absenței părinților plecați la 

prevederile sunt: 

legale, 

muncă în străinătate 

Și sunt [ ] 

 Nu sunt [ ] 

beneficiar de alocație pentru susținerea familiei 

B. Împreună cu partenerul/partenera: 

Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Cetățenia? 

[ ] Româ

nă 

[ ] Alte țări .......................... 

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) [ ] [ ]

 [ ] [ ] [ ] 

Seria [ 

] [ ] [ ] 

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Eliberat de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 [ ] 

La data de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

                  (z z)   (l l)     (a a a a) 

1. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Seria [ ] [ ] [ ] 

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită? 

[ ] copil în întreținere, cu părinții plecați la muncă în străinătate 

Copilul este înscris la grădiniță ........................................................................................................ 

pentru anul școlar ..............................................  

2. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Seria [ ] [ ] [ ] 

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită? 

[ ] copil în întreținere, cu părinții plecați la muncă în străinătate 

Copilul este înscris la grădiniță ........................................................................................................ 

pentru anul școlar ..............................................  

3. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Act de identitate/doveditor* (copie atașată) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Seria [ ] [ ] [ ] 

Nr. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită? 

[ ] copil în întreținere, cu părinții plecați la muncă în străinătate 

Copilul este înscris la grădiniță ........................................................................................................ 

pentru anul școlar ..............................................  

*Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini sau apatrizi: Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. CN – certificat de naștere PST – permis de ședere temporară Elvețiene: 

BI – buletin de identitate       DI – document de identitate  CIN – certificat înregistrare CI – carte de identitate             PSTL – permis de ședere pe termen lung     CR – carte de rezidență 

CIP – carte de identitate provizorie 

P - pașaport 

1. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

2. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

3. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

4. Numele 

Prenumele 

Cod numeric personal 

Cod 

Categoria de venituri 

Acte doveditoare* 

Venitul realizat** lei 

VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE 

1. 

Venituri din profesii libere, veniturile obținute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfășurate în mod independent, în condițiile legii 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

2. 

Venituri comerciale provenite din fapte de comerț ale contribuabililor, din prestări de servicii, precum și din practicarea unei meserii 

3. 

Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin din brevete de invenție, desene și modele, mostre, mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe dreptului de autor și altele asemenea 

SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE 

4. 

Salariul obținut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu 

adeverință eliberată de angajator 

5. 

Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 

6. 

Salariul asistentului maternal 

7. 

Salariul           îngrijitorului   la         domiciliu        al         persoanei             vârstnice dependente 

8. 

Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfășoare o activitate independentă 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

9. 

Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de completare 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

10. 

Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare a unei funcții de demnitate publică, stabilite potrivit legii 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

11. 

Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a unei funcții alese 

în cadrul persoanelor juridice fără scop patrimonial 

12. 

Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele, premiile, sporurile și alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii 

13. 

Indemnizația lunară brută, precum și suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societăți naționale, societăți comerciale la care statul sau o autoritate a administrației publice locale este acționar majoritar, precum și la regiile autonome 

14. 

Remunerația obținută de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societăților comerciale 

15. 

Remunerația primită de președintele asociației de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind înființarea, organizarea și funcționarea asociațiilor de proprietari 

16. 

Sumele primite de membrii fondatori ai societăților comerciale constituite prin subscripție publică 

17. 

Sumele primite de reprezentanții în adunarea generală a acționarilor, în consiliul de administrație, membrii directoratului și ai consiliului de supraveghere, precum și în comisia de cenzori 

18. 

Sumele primite de reprezentanții în organisme tripartite, potrivit 

legii 

19. 

Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declarația de asigurări sociale 

20. 

Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte entități neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizația primită pe perioada delegării și detașării în altă localitate, în țară și în străinătate, în interesul serviciului, pentru salariații din instituțiile publice 

21. 

Indemnizația administratorilor, precum și suma din profitul net cuvenite administratorilor societăților comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea generală a acționarilor 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

22. 

Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii stabilite în baza unor hotărâri judecătorești rămase definitive și irevocabile, precum și actualizarea acestora cu indicele de inflație 

23. 

Indemnizațiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite conform contractului individual de muncă 

24. 

Orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate salariilor în vederea impunerii 

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR 

25. 

Veniturile, în bani și/sau în natură, provenind din cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, obținute de către proprietar, uzufructuar sau alt deținător legal, altele decât veniturile din activități independente 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

VENITURI DIN INVESTIȚII 

26. 

Dividende 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

27. 

Venituri impozabile din dobânzi 

28. 

Câștiguri din transferul titlurilor de valoare 

29. 

Venituri din operațiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe bază de contract, precum și orice alte operațiuni similare 

adeverință eliberată de Adm. financiară 

30. 

Venituri din lichidarea unei persoane juridice 

PENSII 

PENSII DE STAT 

31. 

Pensia pentru limită de vârstă 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

32. 

Pensia anticipată 

33. 

Pensia anticipată parțială 

34. 

Pensia de invaliditate 

35. 

Pensia de urmaș 

PENSII AGRICULTORI 

36. 

Pensie agricultor 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

PENSII MILITARE 

37. 

Pensie de serviciu 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

38. 

Pensia de invaliditate 

39. 

Pensia de urmaș 

40. 

Pensia I.O.V.R. 

INDEMNIZAȚII 

41. 

Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluție și pt. urmașii acestora 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

42. 

Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav 

43. 

Indemnizația pentru incapacitatea temporară de muncă 

adeverință angajator 

44. 

Indemnizația lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiștilor interpreți sau executanți 

INDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI 

45. 

Indemnizația pentru maternitate 

adeverință angajator 

46. 

Indemnizația pentru creșterea copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

47. 

Stimulent lunar/de inserție 

48. 

Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului cu handicap 

INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT 

49. 

Indemnizația lunară acordată magistraților înlăturați din justiție din considerente politice 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

50. 

Indemnizația lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 

51. 

Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor și văduvelor de război 

52. 

Indemnizația lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950- 1961 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

53. 

Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal constituite și recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică 

54. 

Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap 

55. 

Indemnizația cuvenită revoluționarilor 

56. 

Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002 

57. 

Renta viageră pentru sportivi 

VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE 

58. 

Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, legumelor și zarzavaturilor, în sere și solare special destinate acestor scopuri și/sau în sistem irigat 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

59. 

Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor, plantelor decorative și ciupercilor 

60. 

Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și pomicole și altele asemenea 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

61. 

Venituri din valorificarea produselor agricole obținute după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole proprietate privată sau luate în arendă, către unități specializate pentru colectare, unități de procesare industrială sau către alte unități pentru utilizare ca atare 

VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC 

62. 

Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

63. 

Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigurile realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot 

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR MOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA 

64. 

Venituri din transferul dreptului de proprietate și al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de moștenire 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

VENITURI DIN ALTE SURSE 

65. 

Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei activități pentru o persoană fizică în legătură cu care suportatorul nu are o relație generatoare de venituri din salarii 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

66. 

Câștiguri primite de la societățile de asigurări, ca urmare a contractului de asigurare încheiat între părți cu ocazia tragerilor de amortizare 

67. 

Venituri, sub forma diferențelor de preț pentru anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foști salariați, potrivit clauzelor contractului de muncă sau în baza unor legi speciale 

68. 

Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din 

activitatea de arbitraj comercial 

69. 

Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile 

VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE 

70. 

Venituri obținute din străinătate 

Contract de muncă 

ALOCAȚII 

71. 

Alocația de stat pentru copii 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

72. 

Alocația lunară de plasament 

73. 

Alocația de întreținere 

Hotărâre judecătorească 

BURSE* 

74. 

Burse pentru elevi 

adeverință instituție învățământ 

75. 

Burse pentru studenți 

* Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 

AJUTOARE 

76. 

Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertate 

mandat poștal/extras de cont/decizie 

ALTE SURSE DE VENIT 

77. 

Depozite bancare 

adeverință eliberată de Administrația financiară 

78. 

Rentă viageră agricolă 

79. 

Alte venituri 

80. 

Venituri potențiale obținute din valorificarea unor bunuri mobile și imobile (conform HCL)*** 

FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI 

COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (Se vor menționa natura lor și valoarea.) 

81. 

82. 

83. 

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI 

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE 

F. Solicitantul declară pe propria răspundere că datele și informațiile prezentate sunt complete și corespund realității și se obligă să aducă la cunoștința autorităților, în scris, orice modificare a situației de mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor. 

Data .................................. 

Numele solicitantului .................................................. 

Semnătura ................................................................. 

Nr. crt. 

Nume copil 

Prenume copil 

CNP copil 

Nume 

reprezentant 

Prenume reprezentant 

CNP 

reprezentant sau CI reprezentant 

Nr. absențe nemotivate 

Nr. absențe motivate 

Primește tichete sociale 

Nr. învoiri (≤3) 

Nr. absențe 

motivate medical 

A 

B 

C 

D 

E 

F 

G 

TOTAL 

X 

X 

Primar,  

Inspector , 

.............................................. 

.............................................