Anexa nr. 3 la H.C.L.Ibănești nr. 20/12.03.2024 ________/_____________
(Anexa nr. 12 la Normele Metodologice nr. 1154/2022)
Cerere - declaraţie pe propria răspundere
pentru solicitarea ajutorului de urgenţă
Subsemnatul, _____________________________, având CNP __________________ , posesor al actului de identitate, seria ____, nr.________, domiciliat în Comuna Ibănești, sat._____________________, nr. ____, telefon ______________ persoană singură/reprezentant al familiei care are următorii membri:
1. Numele şi prenumele ______________________________, având CNP _________________, posesor al actului de identitate, seria ____, nr.________;
2. Numele şi prenumele ______________________________, având CNP _________________, posesor al actului de identitate, seria ____, nr.________;
3. Numele şi prenumele ______________________________, având CNP _________________, posesor al actului de identitate, seria ____, nr.________;
4. Numele şi prenumele ______________________________, având CNP _________________, posesor al actului de identitate, seria ____, nr.________;
solicit acordarea unui ajutor de urgenţă din bugetul local în vederea depăşirii situaţiei de necesitate /deosebite în care ne aflăm eu şi familia mea.
Situaţia de necesitate/deosebită este: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.
În vederea solicitării ajutorului de urgenţă, declar pe propria răspundere următoarele:
1. Venitul total net al persoanei singure/familiei realizat în luna anterioară este de __________ lei;
2. Nici eu şi nici un alt membru al familiei mele, după caz, nu beneficiem de această formă de ajutor şi nici nu am depus alte cereri în prezent;
3. La momentul de faţă deţin/nu deţin în proprietate locuinţa de domiciliu/reşedinţă;
4. Mă oblig să utilizez ajutorul de urgenţă numai pentru depăşirea situaţiei de necesitate/ deosebite.
[ ] Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul acordării ajutorului de urgenţă, precum şi prelucrarea în scop statistic a acestora.
[ ] Sunt de acord cu preluarea de date şi informaţii cu privire la persoana mea şi/sau a membrilor familiei pe care o reprezint, pentru acordarea ajutorului de urgenţă.
Prezenta declaraţie a fost întocmită în data de ___________, în prezenţa ___________________, angajat al Compartimentului asistență socială și resurse umane.
Data: _______________ Numele şi prenumele _______________________
Semnătura __________________