ROMANIA                                                                                             ANEXA NR.4

JUDETUL PRAHOVA                                                                    la H.C.L. Brazi nr. _____/2022

COMUNA BRAZI

CONSILIUL LOCAL

FORMULARE

ŞI MODELE DE DOCUMENTE

Anexa 1

FIŞA OFERTANTULUI

aferent procedurii de închiriere, prin licitaţie publică deschisă, a unui spațiu cu destinația de cabinet medical, proprietate publică a comunei Brazi, situat în sat Negoieşti, strada Rarăului, nr 5

1)         Ofertant           

2)         Sediul societăţii/persoană fizica autorizată/CMI        

3)         Telefon             

4)         Reprezentant legal      

5)         Funcţia             

6)         Cod fiscal        

7)         Nr. Înregistrare la Registrul Comerţului         

8)         Nr. Cont          

9)         Banca               

10)       Capitalul social (mil. lei)        

11)       Cifra de afaceri (mil. lei)        

12)       Sediul sucursalelor (filialelor) locale –dacă este cazul          

13)       Certificatele de înmatriculare a sucursalelor locale   

-

-

-

Data                                                                                                                          Ofertant

                                                                                                                                     L.S.

Anexa 2

DECLARAŢIE DE PARTICIPARE

aferent procedurii de închiriere, prin licitaţie publică deschisă, a unui spațiu cu destinația de cabinet medical, proprietate publică a comunei Brazi, situat în sat Negoieşti, strada Rarăului, nr 5

Către,   

             UAT Comuna Brazi

Urmare a anunţul publicitar apărut în publicaţia.................   din data de ..............    

Prin prezenta,

(denumirea/numele și prenumele ofertantului)

manifest intenţia fermă de participare la licitaţia publică deschisă pentru închiriere, prin licitaţie publică deschisă, a spațiului cu destinația de cabinet medical , situat în sat Negoieşti, strada Rarăului, nr.5,

organizată în şedinţă publică la data  __________, ora _______      de către Comuna Brazi.

Am luat cunoştinţă de condiţiile de participare la licitaţie, a condiţiilor pentru încetarea contractului, a condiţiilor respingerii ofertei, de pierdere a garanţiei de participare la licitaţie, prevăzute în Documentația de atribuire şi îmi asum responsabilitatea pierderii lor în condiţiile stabilite.

La locul, data şi ora indicată de dumneavoastră pentru şedinţa publică în numele meu va participa dl............................., posesor al CI/BI Seria ....... , Nr........   , împuternicit  (dacă este cazul) prin    Procura     Notarială    nr.........,    din data de..........  , emisa de  ........................., să mă reprezinte şi să semneze actele încheiate cu această ocazie.

Data                                                                                                                                    Ofertant

ANEXA 3

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a)  (se inserează numele persoanei juridice/persoană fizica autorizată/CMI),în calitate de participant la procedura de licitaţie publică pentru închirierea spațiului cu destinația de cabinet medical , situat în sat Negoieşti, strada Rarăului, nr.5 organizată de Comuna Brazi,  în data de _________ declar pe proprie răspundere că :

a)         nu sunt în stare de dizolvare/lichidare/insolvenţă/faliment, activităţile mele nu sunt suspendate şi nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt într-o situaţie similară cu cele anterioare, reglementată prin lege;

b)         nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea în una dintre situaţiile prevăzute la lit. a);

c)         mi-am îndeplinit obligaţiile de plată impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România ;

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Reprezentant legal,

(semnătura autorizată şi ştampilă)

ANEXA NR. 4

Operator economic/persoană fizică

Declaraţie privind respectarea reglementărilor referitoare la protecţia mediului, securitatea şi sănătatea în muncă, normele de apărare împotriva incendiilor

Subsemnatul    ............, reprezentant împuternicit al (denumirea şi sediul ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea aplicate faptei de fals în acte publice, că mă angajez să prestez activităţi în cadrul bunului imobil închiriat, pe toată durata contractului de închiriere, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare privind protecţia mediului, securitatea şi sănătatea în muncă şi a normelor de apărare împotriva incendiilor.

De asemenea, declar pe proprie răspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile care îmi revin cu privire la protecţia mediului, securitatea şi sănătatea în muncă şi a normelor de apărare împotriva incendiilor.

Data completării

ANEXA NR. 5

Operator economic/persoană fizică

FORMULAR DE OFERTĂ

aferent procedurii de închiriere, prin licitaţie publică deschisă, a unui spațiu cu destinația de cabinet medical, proprietate publică a comunei Brazi, situat în sat Negoieşti, 

strada Rarăului, nr 5

Cu privire la spațiul cu destinația de cabinet medical situat în localitatea proprietate publică a comunei Brazi,  situat în sat Negoieşti, strada Rarăului, nr 5, ce urmează a fi închiriat în data de ___________, orele _______, la sediul PRIMĂRIEI Comunei Brazi.

Oferta mea de închiriere pentru spațiul cu destinația de cabinet medical scos la licitație este de            .......................... lei/mp/lună.

L.S.