Către,

                                      Primăria Comunei Horoatu Crasnei

         Subsemnatul/a___________________________________________domiciliat în localitatea______________________, str._________________ nr.________, identificat prin CI/BI seria ________Nr.________________, eliberat de ____________________________la data de _________________,

În calitate de aparținător al defunctului____________________________________decedat la data de _____________________________.

            Vă rog să aprobați depunerea cadavrului defunctului începând cu data de azi____________ la Capela Mortuară a localității Horoatu Crasnei, până la data înmormântării___________________________.

            Declar că am luat la cunoștință de prevederile Regulamentului de administrare și funcționare a capelei mortuare și mă oblig  la   respectarea  întru totul a  acestora.

Data ___________________                                                 Semnătura______________________